Hur tre farbröder i Solna höll huvudet kallt när resten av världen fick panik

Den här texten är indelad i fyra delar: del ett (den här) om kritiken, del två är en fördjupning, del tre handlar om Sverige och krishantering, och del fyra om vad vi kan göra till nästa pandemi.

Hela podden finns på SoundCloud:

QPMR · Coronapandemin - Hela

One of the great commandments of science is:

Mistrust arguments from authority.

Too many such arguments have proved too painfully wrong.

Authorities must prove their contentions like everybody else.

- Carl Sagan

Inledning

Hej! Jag tänkte prata om det populära ämnet coronapandemin. Upp med en hand alla som inte är urlessa på hela skiten. Ok, det var inte så många händer. Jag är också urless. Men jag tror vi som land är på väg att göra ett allvarligt misstag, därför tänker jag ändå orda en del om pandemin och Sveriges hantering av den. Jag förväntar mig inte precis att det kommer ge mig några nya vänner.

Stödet för hur Sverige hanterat coronapandemin verkar vara starkt: i SCB:s undersökning från april-maj anser 65% att svenska strategin varit ganska eller mycket bra. Bara 12% tycker att den varit mycket dålig.

På någon nivå kan ju tycka att det är bra att folk tycker att det varit bra. Men jag är rädd att om vi är nöjda med hur den här pandemin hanterats, drar helt fel slutsatser av den och riskerar att göra om dem när nästa pandemi kommer, och kanske i viss mån även vid andra typer av kriser.

Det är viktigt med förtroende för våra institutioner, men förtroendet måste förtjänas. Nu har det snarare missbrukats. Förtroendet behöver återställas, men en förutsättning är en ärlig diskussion om vad hänt och vad som gått fel, snarare än mörkläggning från deras sida, och en bortträngning av hela problemet från vår.

Coronapandemin är den största kris vårt land, och världen, genomgått sedan andra världskriget, så det är förstås angeläget att titta på vad som har hänt. Jag har sett några andra försök att slå fast hur det har gått, men jag håller nödvändigtvis inte med. Därför kommer jag här ge min bild av krisen, hur den hanterats och olika aspekter kring den.

Min kritik fokuserar inte så mycket på det faktiska utfallet i smittade, långtidssjuka, döda och ekonomisk påverkan – vilket jag för all del tror är långt sämre än det hade behövt vara. Min kritik handlar nästan bara om hur man tänkt, vilka antaganden man gjort, hur man agerat utifrån vad som varit känt vid ett visst tillfälle och hur man kommunicerat.

Olustiga huset

Om man hade frågat mig innan pandemin om hur en sådan skulle utspela sig, hade jag gissat att den myndighet vi haft att hantera den skulle göra det på ett på det hela taget klokt sätt, i samklang med övrig expertis inom området och i linje med vad man gjort i andra länder som liknar Sverige. Jag utgick ifrån att jag själv skulle stå bakom dem, och att vi skulle haft en högljudd grupp kritiker bestående av personer som nästan alltid är högljudda och kritiska.

Händelseutvecklingen våren 2020 blev en annan. Ansvarig myndighet demonstrerade redan på tidigt stadium närmast obefintlig förmåga till rimliga prognoser. Kommunikationen var kryptisk och självmotsägande: det var ingen fara, smittan skulle inte komma hit, det var ungefär som influensa, vår beredskap var god - samtidigt som vi fick se sjukvården först i Kina, sen i Italien och sen New York gå under. Det var väldigt oklart vad planen var, eller vilka antaganden man lutade sig mot, hur beredskapen egentligen såg ut och hur man kunde vara så säkra på att det inte var nån fara just här. Agerandet var plågsamt långsamt. Istället för den marginaliserade ytterkantgruppen var det stora delar av forskarsamfundet som ropade sig hest över att vi behövde göra mer. Dessa lynchades i media. Vi ignorerade råd från WHO och EU:s smittskyddmyndighet. Övriga världen undrade storögt vad vi höll på med. Vi låg långt efter andra länder med testning och gav tidigt upp smittspårning. Våra dödssiffror steg. Samtidigt fick vi en personkult kring den gråa tjänsteman som stod i centrum. Myndigheten nådde popularitetssiffror få institutioner kan drömma om, och de flesta svenskar verkade nöjda eller rentav stolta över det hela. Jag upplevde det som otroligt desorienterande. Det var som att allting kantrat, och var roterat 90 grader mot vad jag hade väntat mig. Det var som lustiga huset på Gröna Lund, men helt befriat från allt det lustiga.

Sitt ner i båten

Myndigheters agerande kan ha långtgående konsekvenser för medborgarnas liv. Det är därför naturligt att de är satta under lupp. Det har också varit fullt legitimt att kritisera dem när de agerat bristfälligt: om Försäkringskassan nekar människor i utsatt situation rätten till ersättning i strid med gällande regelverk, får de kritik. Om Arbetsförmedlingen felaktigt skulle dra in A-kassan för en stor grupp arbetslösa blir det ramaskri. Om Skatteverket skulle klanta sig med utbetalningen av skatteåterbäringen, kommer ingen till deras undsättning när den ursinniga massan vill se de ansvariga rullade i tjära och fjädrar.

Därför blev jag först rätt förvånad över de ganska häftiga mothugg jag fick när jag skrev kritiska inlägg om Folkhälsomyndighetens agerande tidigt under pandemin. Här gällde tydligen andra regler. Denna institution visade sig inneha en särställning som den enda säkra källan till medicinskt och epidemiologiskt vetande. Ingen annans kunskaper eller åsikter räknades, om de inte råkade stämma överens med myndighetens. Körer av vårdpersonal sjöng lovsånger till dess ära: ”vi lyssnar på Tegnell och tvättar händerna” (utan munskydd, på äldreboenden). Människor tatuerade in statsepidemiologens nuna, tröjor trycktes upp. Skaror på hundratusentals samlades i Facebookgrupper under paroller som ”Vi stöttar Anders Tegnell” – tydligen alltså helt oavsett vad som händer eller vad han och den myndighet han företräder tar sig till.

Vi som ville se mer åtgärder var "hysteriska". Hysterin är värre än viruset, var en ståndpunkt man såg. Lottie Knutssons krönika återspeglar också tongångarna: vi som klagade utgjorde en bortskämd liten klick, och var trångsynta egoister som inte hade någon som helst förståelse för t.ex. en sjuksköterskas situation. Vi hade egentligen inte förstått nånting. Vi hade aldrig reflekterat över avvägning mellan smittspridning och åtgärders konsekvenser. Hon sammanfattade: ”Just nu är det bara att gilla läget, stötta varandra, respektera vad som sägs och lyda order. Inte bidra till panik och misstro.”

Var det verkligen bästa lösningen? Om fler hade tänkt själva istället för att blint lita på myndigheterna, och om färre hade lagt energin på att få alla dissidenter till oliktänkare att hålla klaffen, hade samsynen kring att vi var på väg åt fel håll kanske varit starkare, och det faktiskt gått att förmå makthavarna att ändra kurs. För jag undrar om inte den där sjuksköterskan hellre hade sett ordentliga smittskyddsåtgärder i tid, än att vi alla "gillade läget". Och alla de andra som kanske skulle sluppit bli sjuka, dö eller förlora någon om vi gjort ett ordentligt försök att undvika okontrollerad samhällsspridning, istället för att kollektivt stoppa huvudet i sanden.

Jag har senare sett många beskriva liknande upplevelser: att de yppat kritik och då blivit hårt angripna i sociala medier. Dessa har inte sällan varit högutbildade som ingenjörer, matematiker, läkare och andra akademiker. Många verkar också ha varit svenskar boende utomlands, eller utlänningar bosatta i Sverige. Kanske har de lättare att hålla distans till vad som händer här hemma.

En förklaring till att många hade svårt att se vad som pågick kanske är att de vanliga tumreglerna inte höll: experterna med tunga titlar brukar ha rätt, gruppen med arga kritiker brukar ha fel. Epidemiologi är väl också ett ämne nästan ingen kände att de hade en susning om (mig själv inräknad). Så jag kan ha förståelse för att det här gick att missa. Men även om jag själv inte är meteorolog kan jag se om SMHI har fel: säg att de ger prognosen ”klart till halvklart, lätt bris, möjligen någon skur”, trots att jag tydligt kan se åskmolnen. Om det händer dag efter dag kan jag konstatera att de gör dåliga prognoser. I fallet med pandemin gick det dessutom att själv göra enkla överslagsräkningar: dödligheten var ungefärligt känd på tidigt stadium, inkubationstid och smittsamhet också. Utifrån det var det inte svårt att göra en grov modell och se att det här kunde bli mycket värre än de sa.

Det var tydligt att anhängarna av Team Folkhälsomyndigheten ville att endast medicinska experter borde få yttra sig, och helst inte ens då om de inte råkade jobba på just Folkhälsomyndigheten. Övriga fick epitet som hobbyepidemiolog, eller värre. Däremot hade de inga problem med att själva komma med säkra uttalanden om pandemin och hur den fungerar, som t.ex. att den var omöjlig att stoppa eller om vilka åtgärder som var rätt. Mängden artiklar, kolumner och inlägg av det slaget har varit helt enastående. Listan är lång över skribenter, journalister, samhällsdebattörer och övriga proffstyckare som jag efter det senaste året kommer att ha svårt att ta på allvar.

Kritiken

Så vad är det då jag tycker har varit så dåligt, mer än att vi var sega i starten? Jag tänkte först att det var några få saker, men när jag väl skrev ner dem blev det inte mindre än femton. Här kommer de, utan någon tydlig rangordning, för jag har svårt att bestämma mig för vad jag tycker är värst.

Var och en av de här punkterna hade räckt för att allvarligt ifrågasätta om det här skötts på ett bra sätt. Sammantaget måste det beskrivas som ett haveri. Jag tror verkligen att vi har haft tur att det inte gått ännu mycket värre. Mer om det senare.

1. Onödigt risktagande

Responsen var liten och framförallt långsam i förhållande till hotet. Det var oklart hur dödligt, smittsamt och vårdkrävande Covid-19 var. Det kunde mycket väl ha varit värre än det sedan visade sig vara. Ändå väntade man avsiktligt med att sätta in åtgärder. Detta ledde till en överhängande risk att vi skulle överskrida vårdkapaciteten, och stora risker framför allt för landets äldre.

Det avsiktliga väntandet hyllades på flera håll som is i magen och förnuftigt motstånd mot simpel populism, men logiken förklarades aldrig. Om man avvaktar behöver man kunna motivera att det ger någon stor fördel som överväger den mycket större smittspridning man då får. Någon sådan fördel angavs aldrig. En veckas åtgärder kostar lika mycket oavsett när man sätter in dem, men smittan, vårdkostnaden och lidandet ökar exponentiellt när man väntar. Av det följer att åtgärder bör sättas in så tidigt som möjligt. Men den typen av resonemang eller ordentliga riskkalkyler verkar aldrig ha gjorts. Tegnell har däremot pratat om att Sverige succesivt byggt upp ett stopp som någonting bra, och alltså under pågående utbrott ägnat sig åt experiment med befolkningens liv och hälsa som insats för att försöka utröna vilka åtgärder som verkar ha störst effekt. Jag hade velat bli tillfrågad om mitt medgivande innan man använde mig som labbråtta i den studien. Sveriges avvikande agerande har haft ett visst värde för världens andra länder, som en slags kontrollgrupp, och senare varnande exempel, men det var knappast avsikten.

De tog heller inte höjd för att något som långtidscovid kunde dyka upp, vilket för övrigt varit en fråga FHM uppenbarligen inte velat ta i med tång.

2. Felaktiga grundantaganden

FHM verkar först ha utgått ifrån att viruset inte skulle komma hit, sen att vi skulle få ett begränsat utbrott, sen plötsligt att alla skulle smittas och de flesta utan att märka det. I alla lägen har de varit fel ute. Det fanns tidigt internationella skattningar på dödlighet och smittsamhet som stämmer rätt väl med vad vi vet nu, men inget av hur man agerat tyder på att detta tagits i beaktande. Långt in på hösten levde de kvar i tron att vi var nära flockimmunitet, trots att studier snarare pekade på ett ensiffrigt procentantal immuna. Man har gjort felaktiga antaganden om hur viruset smittar och följaktligen vilka åtgärder som är effektiva, om man kan smitta innan eller utan symtom, och vi vilken utsträckning barn smittar. Kort sagt, i princip samtliga centrala aspekter av den här pandemin.

3. Motsägelsefullt förhållande till evidens, fakta och vetenskap

FHM gjorde stort nummer av att agera evidensbaserat, men grundade uppenbarligen i själva verket vägvalen på ett antal mycket osäkra antaganden, som på avgörande punkter visat sig vara felaktiga.

Generellt vägrade de att agera, ta till åtgärder eller komma med rekommendationer om det inte fanns absolut bergsäkert stöd, men det duger inte i en kris där det inte finns någon färdig karta: man måste kunna dra slutsatser från det man vet, extrapolera och göra sannolikhetsbedömningar. Men Tegnell hade inte avrått från att kliva ner i en aktiv vulkan om han inte haft en studie publicerad i Nature under näsan som visar att det kan vara farligt.

4. Inte koll på förutsättningarna

Någons ansvar var det att se till att det fanns beredskapslager. Det fanns inga, men det hade ingen kollat. Johan Carlson sa att vår beredskap var god, men det var den inte. De trodde det skulle gå att hålla smittan borta från äldreboendena, men det fanns ingen skyddsutrustning för personalen. I kombination med det saktfärdiga agerandet var det chanslöst redan från början att hålla smittfallen nere, eller ännu hellre, utanför landet.

5. Brist på transparens

Dagliga presskonferenser har skapat sken av öppenhet, men innehållet har varit torftigt: man har reciterat data som ändå är publikt tillgängligt, haft samma trötta powerpoint-slide med tvätta händerna och platta ut kurvan, dag ut och dag in. Men man har aldrig tydligt förklarat hur man tänkt, eller vilket underlag man lutat sig mot. Allt sådant har fått rekonstrueras i efterhand, och har fortfarande luckor. Viktiga pusselbitar och uttalanden har framkommit i mer eller mindre obskyra interjuver, ibland i utländska medier, istället för att presenteras på presskonferenserna.

Jag kan inte heller komma ifrån att det skavt lite att det varit samma instans som i praktiken styrt skutan som rapporterat siffror om hur det gått.

6. Stingslighet mot kritik

Det här var det första jag reagerade på. Bland det första jag hörde av Anders Tegnell var när han hostade i händerna på en tidig presskonferens. Det påtalades att det var på tvärs med deras egna riktlinjer, men han blev arg på sitt passivt aggressiva sätt, sa att ”det är så oseriöst att jag vet inte vad” och menade att han var utsatt för en mobbningskampanj. Det var en liten sak, men jag la ändå märke till det, och hans respons skavde. Det hade känts betydligt bättre om han svarat något i stil med: ”Ja, det var klantigt, jag får skärpa mig. Jag vill ju föregå med gott exempel, men det här visar bara hur lätt det är att glömma att tänka på sånt här. Det är ju därför vi tjatar om det.” Han kunde ha tillagt, om det nu var så: ”Däremot har jag fått ta emot rena hot, och det tänker jag inte tolerera.”

När det började dyka upp debattartiklar om att Sverige borde mobilisera en kraftigare respons, fällde Tegnell ett nedlåtande uttalande om att författarna inte var ledande inom fältet utan förmodligen bara var ute efter uppmärksamhet och forskningsanslag. Det skavde desto mer.

Även om det hade varit sant, är det ett bedrövligt sätt att hantera kritik. Mycket bättre hade naturligtvis varit att bemöta själva innehållet, istället för att försöka misstänkliggöra skribenterna. För mig vittnar denna stingslighet om ett ömtåligt ego, och knappast något ”storkukslugn” som vetenskapskommunikatör Emma Frans tolkat in.

7. Paradoxer och obegripligheter i öppen dager

Det har varit gott om självmotsägelser och märkligheter, som till exempel:

Hur de kunde tro att de flesta som smittas inte skulle få symptom (initialt 98-99%), men samtidigt hävda att asymtomatisk och presymptomatisk smitta var ovanligt eller inte förekom
Hur de trodde att viruset var smittsamt nog att Wuhan snabbt skulle ha uppnått flockimmunitet, men samtidigt inte skulle komma hit eller sprida sig här.
Hur de kunde tro att vi redan under våren 2020 skulle nå flockimmunitet, när de långt in i mars sa att vi inte hade någon samhällsspridning.
Hur de kunde ägna sig åt att ”bygga upp stopp” åtgärdsmässigt, men senare bedyrat att man gjort allt man kunnat för att begränsa smittan så mycket som möjligt.
Hur de var medvetna om att de tillät större smittspridning, men ändå inte räknade med fler dödsfall. Det är förstås bara möjligt om sjukdomen inte är dödlig. Första gången jag hörde Tegnell prata om det var i intervjun med Trevor Noah i amerikanska The daily show.
Vad hållningen egentligen varit gällande att uppnå flockimmunitet genom att tillåta smittspridning, något man hela tiden förnekat men samtidigt på olika mer eller mindre indirekta sätt bekräftat.

8. Usla prognoser och glädjekalkyler

I en artikel i SvD från februari 2020 säger Folkhälsomyndighetens generaldirektör Johan Carlson att det är ”helt osannolikt” med ett större utbrott i Sverige.

I den andan fortsatte det: viruset kommer inte komma hit. Få kommer smittas. Utbrottet är snart över. Snart har vi flockimmunitet. Vi får ingen andravåg. Övriga Norden kommer komma ikapp, och nu senast, vi får ingen fjärdevåg. Modellerade prognoser och förutsägelser har systematiskt legat under utfallet, ofta med en faktor 10 eller mer, även deras värsta scenarion.

Den 24 februari 2020 svarade Tegnell "den risken ser jag fortfarande som liten" på frågan om han tror att det kan bli smittspridning i Sverige. Då hade Kina noterat ungefär 75 000 fall, 2000 döda och en bit över 2000 fall hade konstaterats utanför Kina, utspridda på ett stort antal länder. Italien hade just gått från tre fall till hundratals och sju döda på några dagar, vilket han knappast kunnat missa eftersom han just suttit i telefonkonferens om situationen där. Givet allt detta, borde en nykter bedömare kunnat se att den risken inte var ”liten”. Dagar senare drog det iväg här hemma.

Kanske ljög han medvetet, i så fall troligen av skäl som leder över till nästa punkt.

9. Friserad verklighet

FHM har målat en omotiverat positiv bild, undanhållit eller förringat negativa händelser och tonat ner risker, kanske för att man varit måna om att dämpa oro. Men med en strategi som bygger på frivillighet hos en befolkning man vill ska bete sig vuxet är det kontraproduktivt att ge en tillrättalagd bild, eller säga att en risk är låg när den inte är det. Det är paradoxalt att agera förmyndare och behandla befolkningen som oförmögen att hantera sanningen, och samtidigt lämpa över allt ansvar på den enskilde.

När nya, mer smittsamma varianter av viruset tog över, men åtgärderna var desamma, och smittan därmed ökade, förklarades detta med att folk var trötta och inte längre orkade följa restriktionerna.

Efter första vågen låg Sverige nära toppen av världens länder när det kommer till döda. I senare smittvågor har det beskrivits som att resten av världen kommit ikapp, underförstått att det ska ses åtminstone som en halv triumf för vår strategi. Snarare är det så att vi i smyg delvis anpassat oss och börjat göra som andra, och i kraft av naturligt mycket bättre förutsättningar än många andra därmed sjunkit igen i listorna, från placeringar vi aldrig borde ha haft. Det som verkligen sticker ut är vår närmast obefintliga respons i början.

10. Usel tajming

Det har avvaktats med och även lättats på åtgärder i lägen med kritiska nivåer av smittspridning, tydligast var det under hösten 2020. Summerat över tiden för hela pandemin har vi kanske snarare haft mer åtgärder på plats än t.ex. Finland, men de har satt i dem i tid, i början på vågorna, och inte när uppgången redan varit ett faktum.

11. Personlig prestige

Uppblåsta egon har uppenbarligen stått i vägen för effektiv hantering. Man förnekar hellre nyttan med munskydd istället för att rekommendera dem, långt efter att det funnits internationell samstämmighet om att de har effekt, eftersom man satt sin ära på att de inte har det. Man vägrar tala om smittan som luftburen, utan har fortsatt trycka på det här med handhygien, trots att det sen länge är klarlagt att sjukdomen främst smittar via luften.

Genomgående har vi haft en hög ”vi vet bäst”-svansföring istället för att ödmjukt och nyfiket ta till sig ny information. Förmågan att medge fel har varit närmast obefintlig.

12. Fel fokus

Tegnell hänvisade till att det inte är jämställt att låta de som kan jobba hemma att göra det. Det får betraktas som ett missriktat rättvisepatos: det måste vara uppenbart att allas risk att bli smittade minskar om de som inte behöver vara på plats och trängas håller sig hemma. Efter mindre än en vecka ändrade myndigheten sig, men där gick ytterligare värdefull tid förlorad.

Min uppfattning är att FHM generellt svävat iväg i politiska och ideologiska överväganden, som borde lämnats åt politikerna, istället för att fokusera på smittspridningen.

13. En passiv regering

Även när det sedan länge blivit uppenbart att saker var på väg åt fel håll tittade regeringen i bordet och mumlade ”vi litar på våra expertmyndigheter”. Man kunde ha tänkt självständigt, tillsatt en oberoende referensgrupp och agerat. Men det tyckte statsministern i sitt KU-förhör hade varit tjänstefel.

14. Historieförfalskning

När utfallet inte blev vad man hoppats, och ansvariga blivit varse att tankegångar som ”flockimmunitet genom kontrollerad spridning” inte längre var politiskt korrekt, började kommunikationen kring vad som varit planen ändras. En nyckelmening i texten ”Strategi med anledning av det nya coronaviruset” på regeringskansliets hemsida ändrades i vintras. De delar som implicerade acceptans av kontrollerad smittspridning hade diskret försvunnit. När detta uppmärksammandes, ändrades texten tillbaka. Socialministern bedyrade att det hela var ett misstag.

Kanske det. Men i Agenda i samma veva sammanfattade programledaren Sveriges strategi som: ”Hålla ner smittspridningen på en nivå så sjukvården klarar av det”, vilket ju precis varit innebörden av t.ex. diagrammet med ”platta ut kurvan” som man visat varje dag på presskonferenserna, men då bröt Tegnell in och rättade:

”Nej, att hålla ner smittspridningen så mycket som möjligt.”

När han ett år tidigare fått frågan om Sverige skulle bromsa smittan eller stoppa smittan förstod han inte skillnaden och svarade ”det är samma sak”. Men det är onekligen skillnad på synsättet att betrakta varje fall som ett för mycket och agera efter det, mot att nöja sig med att försöka se till att landets intensivvårdsavdelningar inte svämmar över.

Statsministern lät mycket bestämd och blev nästan upprörd när frågan om flockimmunitet kom på tal under hans KU-förhör, och avvisade bestämt att det funnits med i planen: ”Aldrig någonsin! Självklart inte.” Jag vill tro väl om Stefan Löven. Kanske har han helt enkelt inte förstått själv vad som varit planen.

Det är tydligt att de är måna om att få till den här glidningen till att vi gjort som alla andra. Tyvärr är det svårt att få ihop med vad som sas i början, och vad som framkommit i olika intervjuer och i mailväxlingar. Jag har inga problem med att man sätter nya mål, tvärt om, men jag har problem med att man inte är ärlig med de mål man hade.

15. Bristande ansvarstagande

Det har varit alldeles för många fall där ansvariga skyllt ifrån sig, lagt ut dimridåer eller tagit till rena lögner istället för att stå för vad man gjort och inte. Utöver att det inte är särskilt hedersamt och radikalt undergräver förtroendet, blir det svårare för oss att reda ut vad som hänt och varför, och att dra rätt slutsatser om vad vi bör förbättra.

Förklaringar på varför det gått som det gått har alltid sammanfallit med det som är minst ofördelaktigt för dem själva. Sverige har haft otur. Tegnell menar att det inte alls går att jämföra med övriga Norden – vi fick ju så stor smittspridning. Vilket förstås är ett skolexempel på cirkelresonemang.

Han har också vid flera tillfällen yttrat varianter på temat ”ingen hade ju kunnat föreställa sig”, och gjort påståenden som ”att det skulle bli så här extremt kunde ingen se”, när sanningen är att många tunga namn inom medicinen tidigt höjde varnande röster. Jag själv kunde alldeles utmärkt föreställa mig, och gjorde på tidigt stadium enkla överslagsräkningar: dödlighet på 0,6 %, halva befolkningen får det: 30 000 döda. Nu är vi halvvägs dit, och utan vaccinen, som ju blev tillgängliga snabbare än de flesta räknat med (inklusive FHM), hade vi helt säkert haft 20 000 döda, och kunna räkna med nya vågor. Så det är inte ens så att det som hänt är osannolikt, det är snarare bättre än det troligaste utfallet.

Ansvarsutkrävande à la Karthago

Det var kritiken, punkt för punkt. Notera att inget av ovanstående hänger på det faktiska resultatet: det är synpunkter jag hade haft även om utfallet blivit betydligt bättre. Enda skillnaderna hade varit att de då hade sluppit ägna sig åt skönmålning, dimridåer och bortförklaringar, att pinnen på Sergels torg hade varit utbytt mot en kolossal staty i brons av Anders Tegnell, och alla som yttrat kritik mot honom eller myndigheter hade hånats till döds, landsförvisats eller förklarats fredlösa.

Någon kanske håller med om åtminstone delar av min kritik, men tycker att jag ställer orimliga krav. Att hantera en pandemi är ju svårt, och det är lätt att vara efterklok. Och absolut, det här har varit svårt. Men jag tycker inte jag har orimliga krav. Min förväntan har bara varit att de skulle varit bättre på prognoser än om man frågat nån på gatan, gjort någorlunda rimliga riskbedömningar, agerat i rimlig tid, hållit sina ståndpunkter à jour med kunskapsläget, kunnat ge underlag för varför de gjort som de gjort, gett en sann bild av läget, och inte ljugit om vad de gjort. Jag tycker det är rimliga krav. Och det har väldigt lite med efterklokhet att göra.

I det gamla Aten var det resultatet som räknades, i Karthago hur man resonerat och handlat. Så i Aten kunde det räcka med att ha tur, för att bli hyllad. I Kartago behövde man ha tänkt rätt. Jag tycker den modellen låter betydligt mer tilltalande.

Ansvarsutkrävande går alltså inte ut på någon häxjakt på syndabockar: det handlar om att analysera och utvärdera hur en händelse hanterats, vilket är centralt i representativa demokratier.

Måluppfyllnad

Något ska ändå sägas om hur det gått.

Officiellt hade Sveriges strategi, i den mån det nu fanns någon, två mål: skydda riskgrupper (d.v.s. främst äldre), och klara kapacitetstaket för vården.

Skydda riskgrupper

Ganska tidigt stod det klart att det första målet misslyckats. Detta är en av få saker man faktiskt erkänt. Det är förstås lite svårt att vifta bort tusentals avlidna. Noterbart är att andelen av de avlidna i covid-19 som bott på äldreboenden inte skiljer sig så mycket mot t.ex. Norge. Skälet till att så många fler dött är främst att vi haft mycket mer smitta, och det i sin tur p.g.a. otillräckliga insatser att motverka den.

Klara vården

Det andra målet var att se till att inte vården överbelastades. Vården kan i viss utsträckning skala upp vid behov, men bara under en begränsad tid. Initialt var bristen på skyddsutrustning och annan materiel ett bekymmer, men över tid är det främst problem att få ihop bemanningen. Personalen bränner ut sig, slutar, eller blir själva sjuka i covid, och det riskerar naturligtvis att bli en ond cirkel. Så på pappret har det sett ut som att det funnits lediga platser inom t.ex. IVA, men i praktiken har det kanske inte funnits personal att bemanna dem. Åtminstone inte i det län där patienterna för tillfället är flest. Så då får man börja flytta runt dem, vilket förstås är både besvärligt och farligt. Svenska Intensivvårdsregistret, SIR, har som mål att det i högst två procent av fallen ska förekomma patientflyttar p.g.a. resursbrist. På vissa sjukhus i Stockholm har den andelen under delar av pandemin varit över 20 procent. Ibland har patienter fått köras till andra regioner, och i några få fall så långt som till Halmstad, Visby och Sundsvall.

Så det finns ingen skarp gräns när vården blir ”överbelastad” eller ”kollapsar”. Den kan alltid tänjas lite till, patienter kan slussas runt för att få pusslet att gå ihop, läkare och sköterskor kan jobba ännu ett extra pass, och patientsäkerheten kan alltid tummas lite till på.

Och om patienter aldrig läggs in, belastar de ju varken vården eller statistiken. Det har uppdagats att många äldre på äldreboenden som smittats med covid-19 fick palliativ vård, alltså vård som inte ges för att försöka göra patienten frisk, utan som syftar till att lindra själva dödskampen, som t.ex. lugnande morfin, utan att en läkare bedömt deras hälsotillstånd. Alla har rätt att få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, det säger patientlagen. Av de 850 fall på 100 boenden som Inspektionen för Vård och Omsorg granskat, hade endast 5 % fått träffa en läkare. Det här uppenbart olagliga förfarandet verkar alltså ha varit utbrett.

Men det är inte bara äldre som inte fått vård. Även yngre har nekats, med hänvisning till att det varit fullt. Som 39-åriga tvåbarnsmamman Yanina från Sollentuna, som skickades hem trots andningsproblem. Hon blev ännu sämre, hämtades en tid senare med akutbil, men avled på Huddinge sjukhus.

Övrig vård som kunnat anstå byggs förstås upp. Det lär ta tid att beta av vårdskulden, kanske flera år, och av en yrkeskår som redan är slutkörd. Och de som gått länge med sina symptom kan ha blivit sämre, och något som hade varit enkelt att bota om det behandlats i tid, kan ha utvecklats till något allvarligt.

Så, för allt praktiskt vidkommande, nog har vi överskridit kapaciteten för att leverera vad jag hoppas att vi avser med god omvårdnad i det här landet. Till alla inom vården som kämpat genom allt detta kan jag bara för min del säga: tack. Jag beklagar att ni behövt uppleva det här.

I del två tittar vi närmare på vad som har hänt.

Appendix

Om mig

Tidigt under pandemin var ett villkor att den som yttrade sig om den behövde ha ”rätt” CV, helst statsepidemiolog. Det är jag alltså inte. Jag är civilingenjör i teknisk fysik från KTH och jobbar för närvarande med utveckling av verktyg för simuleringar av omloppsbanor för satelliter. Omloppsbanor låter kanske inte speciellt likt epidemiologi, men det finns paralleller: båda är komplexa dynamiska förlopp, och epidemiologin använder också matematiska modeller bestående av differentialekvationer, som man vanligtvis implementerar och löser med några sidor kod i t.ex. Python. Det finns osäkerheter i indatat och i modellens parametrar, men dessa kan man sätta felgränser på, och simulera om med olika kombinationer på dessa värden.

Jag har varit med och utvecklat flera system åt dåvarande Smittskyddsinstitutet, numera Folkhälsomyndigheten: ett för presentation av bakteriologiska prover, ett par övervakningssystem för multiresistenta bakterier och ett som handlade om badvattenkvalitet. Så jag har någon inblick i och erfarenhet av deras verksamhet.

När jag pluggade jobbade jag kvällar, helger och lov på en hemtjänst. Ett tag jobbade jag natt på ett sjukhem. Så jag vet åtminstone något om vårdens villkor och hur det är att ta hand om gamla och sköra.

Jag är en nyfiken person, intresserad av naturvetenskap generellt, och även om jag kanske inte dagligen plöjer forskningsrapporter, så händer det.

Det är centralt för mig vad som är sant och inte, och jag anstränger mig en hel del för att inte vara en opportunist när det kommer till fakta. Jag har inga problem att ändra mig om det tillkommer relevant ny information. Specifikt i frågan om Sveriges hantering ser jag det inte som något självändamål att ha ”rätt”, precis som i miljöfrågan eller om rökning ger cancer – tvärt om. Det vore förstås väldigt befriande om jag missuppfattat alltihop. Men vid det här laget skulle det krävas väldigt mycket i andra vågskålen, eller att det mesta av befintlig bevisning på något sätt var ogiltig, för att det skulle vara tillräckligt för att jag ska ändra mig.

Jag känner mig inte knuten till något politiskt parti eller block. Jag kan se förtjänster och problem med både höger och vänster. Om vi hade haft en annan regering, men hanteringen varit densamma, hade min kritik varit, hoppas jag, oförändrad.

Pandemier

Det här är verkligen inte tänkt som en lärobok i epidemiologi, men en kort orientering och några grundläggande begrepp är på sin plats.

En pandemi är en epidemi, alltså ett utbrott av en sjukdom som sprider sig mellan människor, och som gjort det över stora delar av världen.

Dödlighet och smittsamhet

Två tal är centrala för pandemier: dödligheten fångas i IFR (Infection Fatality Rate), och smittsamheten i R₀ (basic reproduction rate), som anger hur många som smittas i genomsnitt av varje infekterad person i början av ett utbrott.

Ett välkänt exempel på en pandemisk virussjukdom är influensa som ständigt cirkulerar världen över. Influensa orsakas av influensavirus som är en grupp av virus, så siffrorna varierar lite från år till år. Dödlighet är vanligen är mindre än 0,1 % och en smittsamheten omrking 1,2. I genomsnitt dör ca 200 personer i Sverige av säsongsinfluensa och globalt omkring 300 000, men det varierar en del från år till år. Asiaten 1957 skördade uppåt 3000 offer i Sverige och mellan en och fyra miljoner globalt, och Hongkonginfluensan året efter omkring 500 i Sverige och omkring en miljon globalt. 2009, året då svininfluensan kom, avled endast 89 i Sverige, och året efter bara 12. Värst under 1900-talet var förstås spanska sjukan som började spridas 1918, under slutet av första världskriget. Mellan 50 och 100 miljoner människor dog globalt, vilket motsvarade mellan 3 och 6 % av världens befolkning. Säkert bidrog det miserabla läget efter kriget till de många offren. I Sverige dödade den uppåt 40 000 personer mellan 1918 och 1920. Dödligheten är lite osäker. I Sverige dog 2 % av de diagnosticerade fallen, men globalt uppskattas dödligheten ha varit betydligt högre, 10-20 %. Dödligheten var speciellt hög bland vuxna i åldern 20 till 40 år, med över hälften av dödsfallen.

Ursprungsvarianten av sjukdomen Covid-19, orsakad av SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), hade en dödlighet omkring 0,6 % och en smittsamhet på 3, men deltavarianten verkar ha ungefär samma eller möjligen lite högre dödlighet, men verkar vara ungefär dubbelt så smittsam. Så långt är den bekräftade dödssiffran ungefär 4,5 miljoner, men den egentliga är förmodligen nånstans mellan dubbelt och fyra gånger så hög, alltså mellan 9 och 36 miljoner. Totalt avlider i världen ungefär 60 miljoner årligen.

Sars, som bröt ut 2003 och som orsakas av ett annat coronavirus, har en dödlighet på ungefär 10 %, och, lite förvånande, anses lika smittsamt som Covid-19. Skillnaden är att personer smittade av SARS blir snabbt så uppenbart sjuka, att det utbrottet var lättare att stoppa än covid-19, och det utvecklades aldrig till en pandemi. Samma sak med Ebola: när man väl smittar är man normalt redan sängliggande. Ändå var det nära att utbrottet 2014 utvecklades till en pandemi. Det faktum att covid-19 kan smitta innan eller utan att man har symptom, eller att man tror att man har en vanlig förkylning, är starkt bidragande till att utbrottet utvecklades en pandemi.

Mers, som också orsakas av ett coronavirus, har en dödlighet på 30 %, men tack och lov bara en smittsamhet på 0,5, alltså att bara ungefär vartannat fall ger upphov till ett nytt fall, vilket gjorde att utbrottet 2012 i mellanöstern snabbt klingade av och färre än 1000 personer dog.

För Ebola är sifforna 50 % och ungefär 1,78 nya smittade per fall, och för fågelinfluensa är dödligheten ruskiga 60 %, men det smittar, åtminstone i nuläget, sällan mellan människor.

Som vi fått uppleva i år uppstår hela tiden nya varianter av befintliga virus, där värdet på IFR och R₀ kan skilja sig litegrann mot ursprungsvarianten. Och ibland uppstår en mutation på ett virus, som inte tidigare smittade mellan människor, så att det plötsligt gör det.

Nära besläktat med IFR är CFR, case fatality rate, som anger dödligheten bland konstaterade fall. Eftersom vissa av de insjuknade aldrig får en diagnos, är CFR alltid högre än IFR. För covid-19 är CFR i nuläget knappt 2 %. CRF är förstås lättare att räkna ut, men IFR är kanske den parameter som är mest intressant. Den kan dock vara svår att uppskatta, i synnerhet tidigt under ett utbrott, eftersom många fall då tenderar att inte diagnostiseras.

Immunitet och flockimmunitet

Hastigheten på smittspridningen sjunker när en tillräckligt stor del av befolkningen genomgått och överlevt sjukdomen, så att immunitet uppstår. Så länge varje fall ger upphov till mer än ett nytt fall, växer smittan exponentiellt: antalet fall i nästa ”generation” av smittade beror av antalet i den föregående, gånger en faktor, R_t som är reproduktionstalet vid en viss tidpunkt. Tillslut når smittan en slags jämvikt, när andelen som ännu är mottagliga för smitta blir tillräckligt låg för att varje fall ska ge upphov till precis ett nytt fall. Då upphör det exponentiellt ökande beteendet. Denna nivå kallas flockimmunitet, och nås när andelen kvarvarande mottagliga i befolkningen gånger den ursprungliga smittsamheten R₀ är lika med ett, som i ”ett nytt fall”. Eftersom andelen mottagliga är 1 minus andelen immuna, fås efter lite omstuvning att flockimmuniteten nås vid en andel immuna som är 1 – 1/ R₀. Så om R₀ är 3, krävs 1 – 1/3 = 2/3 immunitet. Om R₀ är 10, krävs 1 – 1/10 = 90 % för flockimmunitet.

Att flockimmunitet nåtts betyder alltså inte att det inte finns någon smitta, utan bara att den inte lägre exponentiellt kan öka.

Nu är det här förstås en idealiserad modell. Verkligheten är som alltid betydligt hårigare. Ovanstående förutsätter t.ex. att befolkningen är väl blandad, alltså att varje person har samma sannolikhet att komma i kontakt med varje annan person. Eftersom så givetvis inte är fallet, kan man i praktiken få utbrott av smitta i mindre kluster av befolkningen, trots att den totala immuniteten är på eller över nivån som krävs för flockimmunitet.

Smittan kan också – som vi sett - stiga och sjunka utan att någon flockimmunitet uppnåtts, p.g.a. en myriad skäl som vi ofta har svårt att ringa in, som virusets känslighet för solljus, eller att människors beteende varierar med tiden, t.ex. att vi är olika mycket ute beroende på årstid, reser i samband med ledigheter, eller tusen andra saker. Nya och smittsammare varianter kan som bekant också uppstå.

Jämförelse med andra länder

Hur har vi klarat oss, jämfört med andra länder? Att reda ut det är komplext, och är inte målet med den här texten. Krisen är heller inte slut än. Det är också något som är lätt att stirra sig blind på. Förutsättningarna varierar mycket mellan länder, även inom Europa. Parametrar som rimligtvis spelat in är andel äldre, folkhälsa, sjukvård, trångboddhet, ekonomiska förutsättningar och kultur, seder och bruk, i den mån den har inverkan på smittspridning, som hur ofta och hur nära man umgås tätt ihop i grupp, och vilka ålderskategorier som gör det. Åtminstone den stereotypa bilden av en 75-åring i Madrid och i Lycksele skiljer sig en del. Men vad vet jag, kanske är det bara just en stereotyp. Det är hur som helst väldigt svårt att veta exakt hur man ska justera för alla dessa skillnader i förutsättningar för att få en helt rättvis jämförelse av själva hanteringen.

Ett sätt att jämföra är att titta på noterade dödsfall. Där låg vi efter första vågen bland de högsta i världen, men har sedan sjunkit en del i listan. Ett annat sätt är att titta på överdödligheten jämfört med ett normalår. Båda sätten har förstås brister: de registrerade fallen stämmer kanske inte med de faktiska fallen, och andra saker än covid kan ha haft inverkan på dödligheten. Jämför man dem stämmer de inte speciellt bra överens.

Sverige ligger numera ganska lågt i överdödlighet, sett över hela pandemin, jämfört med övriga Europa, men inte jämfört med övriga Norden. Norge har underdödlighet, Danmark ligger omkring noll och Finland har en låg överdödlighet, omkring en fjärdedel av vår. De i toppen hör numera alla till Europas ekonomiskt svagare länder, som Bulgarien, Serbien och Albanien.

Att vi sjunkit i listan beror, om man vill tro FHM:s förklaringsmodell, på att andra länder kommit ikapp genom att vi tidigare nådde högre nivå av immunitet, och haft restriktioner som gått att följa uthålligt. En annan förklaring är att det snarare är vi som anpassat oss och gjort mer som övriga länder, och tack vare bättre grundförutsättningar därefter klarat oss lindrigare. Det kan förstås vara en kombination, men ett stöd för den andra förklaringen är att Norge och Finland hela tiden legat lågt, och rimligen är de länder som liknar oss mest: vi borde kunnat klara oss åtminstone nästan lika bra som dem, med liknande åtgärder. Det finns förvisso mer trångboddhet i Sverige, men det vore förvånande om det skulle räcka för att förklara att vi haft ungefär tio gånger mer smittade och avlida. Glesa Norrbotten har t.ex. haft väldigt mycket mer smittade och avlidna än angränsande län i Norge och Finland, som vart och ett har ungefär samma befolkning, och som förstås också är avsides belägna glesbygder. Jag har svårt att se något avgörande i de underliggande förutsättningarna för att vi skulle ha klarat oss så mycket sämre än Danmark, som både är mycket mer tättbefolkat och ligger geografiskt mer centralt, men det har vi alltså gjort. Och om det nu var så att vi visste, eller upptäckte att vi av någon anledning hade sämre förutsättningar, borde vi förstås ha gjort mer, och inte mindre, än våra grannar.

Det verkar generellt som att de rikaste länderna drabbats hårdare av första vågen, och de mindre bemedlade av andra och tredje. Om jag ska våga mig på att spekulera så skulle det kunna ha att göra med att rika länder har mer resande, och fick in smittan tidigt. De övriga invaggades i falsk trygghet när de klarade sig relativt lindrigt under första vågen, och var inte beredda när smittan slog till igen. De har också genom sin sämre ekonomi sämre förutsättningar för att hantera utbrott.

Ekonomin

När det kommer till de ekonomiska aspekterna är slutnotan om möjligt ännu mera oklar. Det är förstås oundvikligt att alla drabbas under en sådan här global kris. Jag kommer här bara titta mycket ytligt på BNP, statskuld och arbetslöshet.

Sveriges BNP backade med 2,7 % under 2020, klart bättre än EU-snittet på 6,1 %, men ungefär som Danmarks och Finlands. Norges backade lite mer, 3,7 %.

Vår statskuld ökade klart mindre än de flesta EU-länders.

När det gäller arbetslösheten så låg vi nära EU-snittet på 6,8 % sommaren 2019, men ligger två år senare betydligt högre på 9,2 % mot EU:s 7,1 %. Vi låg ganska lika med Finland innan men vi ligger nu betydligt högre. Norge och Danmark ligger klart lägre, och gjorde det även innan krisen.

Vi verkar alltså ha klarat oss relativt bra ekonomiskt jämfört med hela EU förutom när det gäller arbetslösheten, men inte bättre än övriga Norden, som alltså klarat sig långt bättre smittmässigt.

Rättelser

Korrigeringar sedan publiceringen:

21-09-10 stavning och uttal av Kerstin Hessius